부  록

TAP 2. 공동생활가정 설치

2-1.  [별지 제10호 서식) 정신재활시설(설치, 변경)신고서 [예시]

2-2.  [별지 제11호 서식) 정신재활시설 설치신고필증 [예시]

2-3.  [별지 제12호 서식) 정신재활시설 (폐지, 휴지, 재개) 신고서 [예시]

2-4.  시설운영위원 위촉동의서 [예시]

TAB 3. 공동생활가정 운영

3-1.  수퍼비전 계획서 [예시]

3-2.  수퍼비전 기록지 [예시]

TAB 4. 대상자 지원

4-1.  변경기재란 [예시]

4-2.  입소기간 연장 신청서 [예시]

4-3.  입소기간 연장에 대한 주치의 소견서 [예시]

4-4.  입소기간 연장 사유서 [예시]

4-5.  주치의 소견서 [예시]

4-6.  주거생활 보고서 [예시]

4-7.  프로그램 일지(서울정신보건정보관리시스템) [예시]

4-8.  프로그램 계획서(사회복지시설정보관리시스템) [예시]

4-9.  욕구조사 및 만족도 조사 설문지 [예시]

4-10. 고충처리대장 [예시]

2-1.  [별지 제10호서식) 정신재활시설(설치, 변경)신고서 [예시]

■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식]
정신재활시설 ([ ]설치 [ ]변경)신고서
※해당되는 [ ]에 √표시를 하시기 바라며, 진하게 칠해진 부분은 작성하지 않습니다.
접수번호	접수일	교부일	처리기간	10일
신고인	성명 또는 법인명(대표자)	전화번호
주소 또는 소재지
시 설 개 요	시설의 명칭	사업종별
시설 소재지
시설장 성명	생년월일 (남, 여)	전화번호
설치 연월일	정원 이용 명 입소 명
시설설비	대지 ㎡	연면적의 합계 ㎡
직원	총인원 명	정신건강전문요원 명
변경사항	변경 전
변경 후
「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제26조제2항 및 같은 법 시행규칙 제17조제1항ㆍ제3항에 따라 위와 같이 정신재활시설의 ([ ]설치, [ ]변경)을 신고합니다.
년 월 일
신고인:	(서명 또는 인)
특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

※ 위 예시는 공동생활가정의 표준화된 양식이 아닙니다.

2-1.  [별지 제10호서식) 정신재활시설(설치, 변경)신고서 [예시]

■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제10호서식]

신청인 제출서류		1. 설치신고의 경우 가. 정관ㆍ사업계획서ㆍ수지예산서 각 1부(법인만 해당합니다) 나. 시설의 위치도ㆍ설비구조내역서 및 시설의 구조별 면적이 표시된 평면도 각 1부 다. 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙」 별표 7에 따른 정신재활시설의 시설기준 및 수용인원기준에 해당함을 증명하는 서류 1부 라. 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙」 별표 8에 따른 정신재활시설의 종사자의 수 및 자격기준에 해당함을 증명하는 서류 1부 2. 변경신고의 경우에는 「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙」제17조제3항에 따른 변경사실을 증명하는 서류 1부(정신재활시설의 종류를 변경하는 경우에는 변경되는 정신재활시설의 시설기준 등에 해당함을 증명하는 서류를 함께 제출하여야 합니다)										수수료 없음
담당 공무원 확인사항		법인 등기사항증명서(법인이 설치신고를 하는 경우만 해당합니다)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
처 리 절 차
신청서 작성	□		접 수	□	확인 및 검토	□	결 재	□	신고필증 작성 또는 변경	□	신고필증 교부
신청인			특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구		특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구		특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구		특별자치시ㆍ특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구
백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

2-2.  [별지 제11호서식) 정신재활시설 설치신고필증 [예시]

■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식]

(앞쪽)

제            호

정신재활시설 설치신고필증

1. 시설의 명칭:

2. 소  재  지:

3. 사 업 종 별:

4. 정신재활시설의 종류:

※ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 제27조제1항 및 같은 법 시행령 제16조의 각 종류 중에서 같은 법 시행규칙 별표 7ㆍ별표 8의 기준 및 별표 10에서 제시된 정신재활시설의 기능과 목적을 갖춘 시설종류로 선택하여 적습니다. 종합시설의 경우 결합된 정신재활시설의 종류를 명시하여 적습니다.

5. 정    원: (입소       명,    이용      명)

6. 운영 법인명:

7. 시설장 성명:                    (생년월일:      .     .     )

「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제26조제2항 및 같은 법 시행규칙 제17조제4항에 따라 위 시설의 설치신고를 수리합니다.

년       월       일

특별자치시장ㆍ특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장	직인

백상지(80g/㎡)

2-2.  [별지 제11호서식) 정신재활시설 설치신고필증 [예시]

■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제11호서식]

(뒤쪽)
변경사항 기재란
연 월 일	변 경 내 용	기록자
		직위	성명

2-3.  [별지 제12호서식) 정신재활시설 (폐지, 휴지, 재개) 신고서 [예시]

■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호서식]

정신재활시설 ([ ]폐지 [ ]휴지 [ ]재개)신고서

※해당되는 [ ]에 √표시를 하시기 바라며. 진하게 칠해진 부분은 작성하지 않습니다.

접수번호

접수일

처리기간

5일

신고인

성명 또는 법인명(대표자)

생년월일

(남, 여)

전화번호

주소 또는 소재지

시설

개요

시설의 명칭

사업종별

소재지

시설장 성명

생년월일

(남, 여)

전화번호

[ ]폐지  [ ]휴지  [ ]재개 연월일                     년      월       일

휴지기간

「정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률」 제28조 및 같은 법 시행규칙 제20조에 따라 위와 같이 정신재활시설의 ([ ] 폐지, [ ] 휴지, [ ] 재개)를 신고합니다.

년       월       일

신고인:

(서명 또는 인)

특별자치시장·특별자치도지사·시장·군수·구청장 귀하

백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

2-3.  [별지 제12호서식) 정신재활시설 (폐지, 휴지, 재개) 신고서 [예시]

■ 정신건강증진 및 정신질환자 복지서비스 지원에 관한 법률 시행규칙 [별지 제12호서식]
첨부서류		1. 해당 시설의 폐지·휴지 사유 및 그 결의서 각 1부(법인만 해당합니다) 2. 입소자의 조치계획서 1부 3. 시설재산에 관한 사용 또는 처분계획서 1부 4. 설치허가증 1부 (폐지의 경우만 해당합니다)									수수료 없음
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
처 리 절 차
신고서 작성	□	접 수	□	확인 및 검토	□	결 재	□	처리결과	□	통 보
신고인		특별자치시·특별자치도·시·군·구		특별자치시·특별자치도·시·군·구		특별자치시·특별자치도·시·군·구		특별자치시·특별자치도·시·군·구
백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)

2-4.  시설운영위원 위촉동의서 [예시]

위촉 동의서

본인은 정신재활시설 000 운영위원회 운영위원으로

위촉되어 활동하는 것에 동의합니다.

□ 위촉기간 :

□ 시 설 명 : 000(정신재활시설 )

201  년   월   일

■ 성     명 :                (서명)

■ 생년 월일 :

■ 주소/소속 :

정신재활시설 000시설장 귀하

3-1.  수퍼비전 계획서 [예시]

슈퍼비전 계획서

1. 목적

기관의 목표 달성을 위해 정신보건 전문 인력의 양성과 조직 내의 원활한 의사소통 체계를 확립함을 목적으로 한다.

2. 일정 및 대상

구분	기간	방식	대상		기록물
			슈퍼바이저	슈퍼바이지
전체회의	월1회	집단(교육, 회의 토의) 공식적	교육-해당자 회의-시설장 토론-전체	슈퍼바이저 외	월례회의록
팀회의	주1회	집단(회의, 토의) 공식적	팀장	팀원	팀회의록, 업무일지
사업계획 및 실적	반기	집단(회의) 공식적	시설장	팀장, 팀원	사업평가서
사례회의	반기	집단(회의) 공식적	시설장	슈퍼바이저 외	사례관리계획서, 평가서등
자기개발/ 업무제안 등	비정기적 /수시	개인(면담) 공식적, 비공식적	시설장	전 직원	슈퍼비전 기록지
개별 슈퍼비전	분기1회	개별면담	시설장	전 직원	슈퍼비전 기록지

3. 내용

구분	형태	내용(일부)
행정적 슈퍼비전	전체회의 팀장회의, 팀회의, 결재과정, 면담, 라운딩, 보고, 기록	조직의 구조와 직원의 업무를 도울 수 있는 기관 차원에의 접근법 제공 - 직원의 채용과 선발, 직원의 임명과 배치, 업무계획, 업무할당, 조정 - 업무모니터링, 위임

3-1.  수퍼비전 계획서 [예시]

구분	형태	내용(일부)
교육적 슈퍼비전	사례회의, 전체회의, 직원연수, 강의, 토론, 결재과정	업무에 필요한 지식과 기술제공 - 학습촉진 훈련 - 경험과 지식공유 정보제공 - 명확한 조언 - 제안‧문제해결원조 - 가이드제공 - 직원 원조
지지적 슈퍼비전	직원면담, 팀회의, 회식, 연수	효과적으로 업무를 수행할 수 있도록 심리적 자원제공 - 스트레스 유발상황 방지 - 스트레스 해소‧대처원조 - 신뢰형성 관점공유 - 결정에 대한 책임공유 - 성공을 위한 기회제공-직원을 통한 지지제공
평가적 슈퍼비전	업무일지, 결재과정, 직원면담, 팀회의, 각종평가회의	역할의 수행정도를 신뢰도와 타당도를 가지고 결정하기 위한 체계적인 절차 적용 과정 - 업무수행의 질과 양측정(근무평가) - 서비스 제공의 효과성, 효율성 등의 자료수집

4. 평가

평가항목	평가방법	측정도구	주기	비고
슈퍼바이저자격	기본자격 및 자기개발 노력 사항으로 평가 - 이력사항 - 관리자 교육사항	이력서 인사고과기록서 교육결과보고서	연중	개인별
슈퍼비전 내용	적절성, 적시성, 지속성, 명확성 평가 - 연2회 상반기 하반기 사업평가 시 슈퍼비전 내용을 평가할 수 있도록 항목을 추가하여 내용평가 -반기별 인사평가 시 평가	상‧하반기 사업평가서	반기	전체/ 부서별
구성원 간 관계	슈퍼바이저, 슈퍼바이지 또는 슈퍼바이지간의 친밀성, 업무구분의 명확성 등 평가 - 근무만족도 및 인사평가 - 고충내용	근무만족도 다면평가조사표, (직원고충내용, 면담 기록)	연1회	전체/ 부서별/개인별

3-2.  수퍼비전 기록지 [예시]

슈퍼비전 기록지

작 성 일 시 :

슈퍼바이지 :

슈퍼바이저 :

슈퍼비전 일시
전 슈퍼비전 점검사항
주요이슈
슈퍼비전내용
차기 슈퍼비전 계획 및 제출과제

4-1.  변경기재란 [예시]

변 경 일 자	변 경 내 용	확 인
		갑 (인) 을 (인)
		갑 (인) 을 (인)
		갑 (인) 을 (인)
		갑 (인) 을 (인)
		갑 (인) 을 (인)
		갑 (인) 을 (인)
		갑 (인) 을 (인)

4-2.  입소기간 연장 신청서 [예시]

입소기간 연장 신청서

1. 대상자 정보

성명	생년월일	진 단 명	타 공동생활가정 이용기간
			**** 최초입주일
***	****.**.**		**개월 201*.10.16

2. 연장 기간 :   년   월  일 ~  년  월  일(*개월)

3. 법적근거 및 연장 사유

- 관련 법규 : 정신건강복지법 제26조(정신재활시설의 설치·운영 등)

정신건강복지법 시행규칙

〔별표 9〕정신재활시설의 이용 및 운영에 관한 기준 6. 다

- 연장 사유

∘

∘

∘ 기간 연장 이후 독립을 위한 재활계획 :

∘ 기 타 : 주치의 소견서, 가족 사유서 참조

작성일 :    년   월   일

작성자 :

4-3.  입소기간 연장에 대한 주치의 소견서 [예시]

입소기간 연장 소견서

안녕하십니까?  선생님께서 진료해 주시는 *** 씨가 공동생활가정 ********에 입소한지 3년이 되었습니다. 공동생활가정 이용기간 3년으로 제한을 두고 있어 ***씨가 퇴소를 해야 되는 상황입니다.

이하 내용 - 독립을 위해 준비한 노력, 연장기간 동안의 계획 등을 기술한다.

***씨의 공동생활가정 이용연장(  개월)에 대한 선생님의 소견을 부탁드립니다. 궁금하신 사항이 있으시면 연락하여 주시기 바랍니다. 감사합니다.

주치의 소견

주치의 친필로 내용 서술

일  시 : 20  년  월  일

병원명 :

전  화 :

주치의 :           (서명)

기관명

•서울시 ******   •전화******   •전송******   •이메일******

4-4.  입소기간 연장 사유서 [예시]

입소기간 계약 연장 사유서

***은 ***** 시설의 입소 3년이 되어 퇴소해야 하는 상황입니다. 공동생활가정을 이용하여 독립주거생활을 위해 많은 노력과 준비를 하였으나 ............. 이하 내용 – 가족의 보호가 불가능한 이유를 기록한다.

가족이 돌볼 수 없는 사유는 아래와 같습니다.

사 유

가족의 친필로 내용 서술

일  시 : 20  년  월  일

작성자 :                 (서명)

대상자와의 관계 :

기관명

•서울시 ******   •전화******   •전송******   •이메일******

4-5.  주치의 소견서 Ⅰ앞면(담당자 작성) [예시]

소 견 서 안녕하십니까? 선생님께서 의뢰해 주셨던 *** 씨가 1년간의 ******에서의 활동을 평가한 후 재계약하기를 희망하여 선생님의 고견을 부탁드립니다. 궁금하신 사항이 있으시면 연락하여 주시기 바랍니다.
Ⅰ. ***** 활동내용
활 동 기 간	년 월 일 ~ 년 월 일	담당사회복지사
**** 생활에 대한 평가	□ 생활훈련: □ 약물관리: □ 건강관리: □ 증상관리:
현재 어려운 점
강 점
계 획	□ 주거활동 계획 : □ 사 회 적 계 획 : □ 직업∙학업계획 :
기타의견 / 협조사항

※ 위 예시는 공동생활가정의 표준화된 양식이 아닙니다.

4-5.  주치의 소견서 Ⅱ뒷면(주치의 작성)

Ⅱ. 환자의 변화 및 현재 상태

1. 정기적 통원 치료 여부	□정기적 본인 통원 □비정기적인 본인 통원 □가족이 대신 온다
2. 증상의 변화	□특별한 증상의 변화 없음 □증상변화 있음 * 있다면 기록해주시기 바랍니다.
3. 사회적응에 장애가 되는 문제행동 및 음성증상 변화	□특별한 변화 없음 □약간의 변화 있음 * 있다면 기록해주시기 바랍니다.
4. 직원 상시거주 여부	건강상태가 양호하여 재활활동요원이 상시 거주하지 않아도 됨. □가능 □불가능 □기타의견
5. 약물협조정도	□매우 양호 □양호 □보통 □어려움 □매우 어려움
6. 주치의와의 관계	□매우 양호 □양호 □보통 □관계형성 어려움 □매우 어려움
7. 사용중인 약물변경	□특별한 변화 없음 □양의 증가 □양의 감소 □새로운 약 사용
8. 현재 사용 중인 약물
9. 약물로 인한 부작용	□특별한 부작용 없음 □약간의 부작용 있음 * 있다면 기록해주시기 바랍니다.
10. 기타 의견 / 협조사항
일 시 : 20 년 월 일 병원명 : 전 화 : 주치의 : (서명) 기관명 •서울시 ****** •전화****** •전송****** •이메일******

[예시]

4-6.  주거생활 보고서 [예시]

***** 주거생활 보고서

입 주 자	* * *	담 당 자	***
기 간	년 월 일 ~ 년 월 일	연 락 처	123-5678

구분 척 도			시행횟수	자발적 노력	성취도 (달성도)	기능수준 (평가)
일상생활훈련	식생활훈련		** 회	상 중 하	상 중 하	상 중 하
	금전관리		*회	상 중 하	상 중 하	상 중 하
	건강관리		*회	상 중 하	상 중 하	상 중 하
	의복.용모관리		**회	상 중 하	상 중 하	상 중 하
	개인위생		***회	상 중 하	상 중 하	상 중 하
	가정관리		*회	상 중 하	상 중 하	상 중 하
여가생활	문화/종교활동		/ 회
	취미활동
	야유회 및 기타행사		회
	입소자 자치동아리활동		회
사회적응훈련			회
주간재활 및 취업생활
상담횟수			회
담당자 통합 의견 및 계획		1. 신체적 정신적 건강 측면 2.주간활동 측면 3. 일상생활측면 4. 기타사항

단위 : 회

4-7.  프로그램 일지(서울정신보건정보관리시스템) [예시]

프로그램 일지

프로그램명		프로그램 분류
담당자(주진행자)		구분
실시일자
참석인원
내용	- 주제 - 진행방법 - 목표 - 내용 - 전체평가 - 개별평가

개인별 기록
이름	진단코드	사례관리자	출석여부	진행기록

4-8.  프로그램 계획서(사회복지시설정보관리시스템) [예시]

결재	시설장

프로그램 계획서

프로그램	성희롱예방교육/개인정보보호교육	계획일자	2017-06-01
주담당자	박00	부담당자	박00
일정	2017-06-08 ~ 2017-06-08	계획인원	5명
장소	000
주제	개인정보보호법/성희롱예방교육
진행방법	1. 목적 대상자의 사회생활에 꼭 필요한 성희롱예방교육과 개인정보교육을 통하여 건강한 사회인으로서 함께 살아가는데 도움이 되도록 한다. 2. 진행방법 1) 시청각자료와 전문강사의 교육을 듣는다. 2) 교육과 동영상 시청, 강사와의 실습을 통하여 정보를 습득한다. 3) 개인정보보호와 성희롱예방의 중요성을 안다. 3. 예산 진행비 -원 4. 대상 **** 회원 및 직원 총 6명
준비물	필기도구, 시청각 자료
실행목표	1) 성희롱예방과 개인정보관련 법에 대한 전반적인 정보를 습득한다. 2) 생활속에서 이루어지는 개인정보 보호 활동 및 성희롱예방을 위해 주의 해야 할 점을 안다. 3) 개인정보보호와 성희롱예방의 중요성을 안다.
프로그램내용	15:00~15:30 성희롱예방교육 15:30~16:00 개인정보보호교육
기대효과	성희롱예방과 개인정보관련 법에 대한 전반적인 정보를 습득하고 생활속에서 이루어지는 개인정보 보호 활동 및 성희롱예방을 위해 주의해야 할 점을 알 수 있다.

순번	성명	생일	성별	등록구분
1	박00	1900-10-16	남	등록
2	송00	1900-08-26	남	등록
3	이00	1900-02-13	남	등록
4	박00	1900-10-16	남	등록
5	송00	1900-08-26	남	등록

○ 대상자 정보

4-8.  프로그램 계획서 및 일지(사회복지시설정보관리시스템) [예시]

결재	시설장

프로그램 일지

프로그램	성희롱예방교육/개인정보보호교육	일자	2017-06-08
주담당자	박00	부담당자	박00
직 원 외 담 당 자	박0철(일반강사)	직 원 외 부 담 당 자	김00, 허00, 임00
장소	***	시간	15:00~16:00
주제	성희롱예방교육/개인정보보호교육
진행방법	1. 목적 : 대상자의 사회생활에 꼭 필요한 성희롱예방교육과 개인정보교육을 통하여 건강한 사회인으로서 함께 살아가는데 도움이 되도록 한다. 2. 진행방법 1) 시청각자료와 전문강사의 교육을 듣는다. 2) 교육과 동영상 시청, 강사와의 실습을 통하여 정보를 습득한다. 3) 개인정보보호와 성희롱예방의 중요성을 안다. 3. 예산 진행비 -원 4. 대상 *** 입소자 및 직원 총 4명, 취업 회원 2명은 개별 교육으로 진행
준비물	필기도구, 시청각 자료
금일목표	1) 성희롱예방과 개인정보관련 법에 대한 전반적인 정보를 습득한다. 2) 생활속에서 이루어지는 개인정보 보호 활동 및 성희롱예방을 위해 주의해야 할 점을 안다. 3) 개인정보보호와 성희롱예방의 중요성을 안다.
내용	15:00~15:30 성희롱예방교육 15:30~16:00 개인정보보호교육
실행결과	전문강사를 통하여 성희롱예방과 개인정보관련 법에 대한 전반적인 정보를 습득하고 생활속에서 이루어지는 개인정보 보호 활동 및 성희롱예방을 위해 주의해야 할 점을 알 수 있었음. 박00 : 택배 주소를 잘라서 버려야한다는 것을 알았고 성희롱을 할 일이 없을 것 같지만 조심해야겠다는 의견을 줌. 교육을 열심히 듣는 모습이었음. 임00 : 성희롱에 대해 알 수 있었고 경각심을 가져야 한다는 의견을 주었음. 개인정보를 나쁘게 이용할 수 있겠다는 생각이 들었고 잘 보호해야겠다는 의견을 줌. 최00 : 성희롱은 상대방이 어떻게 느끼냐는 것이 중요하다는 것을 알았다며 성희롱 같아도 상대방이 그렇게 느끼지 않으면 성희롱이 아니라는 것이 인상적이라고 함.
수퍼비젼

4-9.  욕구조사 및 만족도 조사 설문지

만족도 조사

1. 시설이용 및  환경관련

문 항	전혀 그렇지 않다	대체로 그렇지 않다	그저 그렇다	대체로 그렇다	매우 그렇다
	1	2	3	4	5
1. 외관은 전체적으로 깨끗하다.
2. 내부는 이용하기에 편리하다.
3. 실내의 조명을 적절하다.
4. 시설의 이용료는 적당하다.
5. 교통의 접근성이 용이하다고 생각한다.
6. 전체적으로 쾌적하다.
7. 시설내의 안전성이 적절하다.
8. 주변이용시설(마트, 은행, 동사무소 등)접근이 용이하다.
9. 시설의 가구나 설비 등은 적당하다.
10. 실내의 온도는 적절하다.

2. 실무자 관련

문 항	전혀 그렇지 않다	대체로 그렇지 않다	그저 그렇다	대체로 그렇다	매우 그렇다
	1	2	3	4	5
1. 도움 요청시 신속하게 처리해 주었다.
2. 도움 요청 시 성실히 처리해 주었다.
3. 문제 해결에 도움이 되었다.
4. 담당 사례관리자는 나의 문제에 충분히 관심을 갖고 있었으며 함께 해결하기 위해 적극적으로 노력을 했다.
5. 담당 사례관리자는 내가 궁금한 내용에 있어서 충분한 설명을 해주었다.
6. 담당 사례관리자는 나의 문제에 대한 충분한 지식과 기술을 갖추고 있다고 생각한다.
7. 담당 사례관리자와 나는 의사소통이 잘 된다고 생각한다.

[예시]

4-9.  욕구조사 및 만족도 조사 설문지

3. 재활서비스의 도움 정도 관련

문 항	전혀 그렇지 않다	대체로 그렇지 않다	그저 그렇다	대체로 그렇다	매우 그렇다
	1	2	3	4	5
1. 공동생활가정의 전반적인 서비스는 나에게 도움이 되었다.
2. 나의 욕구가 충분히 반영된 서비스를 제공 받았다.
3. 나의 욕구와 불만이 충분히 서비스에 반영되었다고 생각한다.
4. 증상을 관리하는데 도움을 받았다.
5. 나의 문제점을 자각하고 해결하도록 도움을 받았다.
6. 약물관리를 입주 전보다 잘 할 수 있다고 생각한다.
7. 친구, 이웃, 가족들과의 관계가 좋아지는데 영향을 주었다.
8. 나의 일상생활(용돈, 위생, 식사, 청소, 세탁 등) 관리의 도움을 받았다.
9. 퇴소 후에도 나는 일상생활 (용돈, 위생, 식사, 청소, 세탁등)을 잘 할 자신이 있다.
10. 독립생활을 할 수 있는 기술을 습득하는데 도움을 받았다.
11. 독립생활을 잘 할 자신이 있다.
12. 나의 가족이 나에 대해 더 이해할 수 있게 된 것 같다.
13. 나의 문제를 스스로 해결 할 수 있도록 하는 능력을 향상 시키는데 도움을 받았다.

□ 기본 생활관련 설문

1. 한달 수입은 얼마입니까?  (           만원)

2. 한달 평균 저축액은 얼마입니까?  (             만원)

3. 한달 평균 가족과의 전화 및 방문횟수는 몇회입니까?

전화         회, 방문         회

[예시]

4-9.  욕구조사 및 만족도 조사 설문지

4. 한달 평균 친구와 연락정도는 몇 회입니까?

전화         회, 방문         회

5. 어려울 때 도움을 요청하는 사람은 누구입니까?  (       )

1)부모  2)형제,자매  3)시설직원 4)주거시설 내 동료 5) 외부친구 6)기타(      )

6. 자립시점을 몇 개월 후로 계획하고 계십니까?   (       년    개월 후)

7. 적절한 자립의 형태는 무엇입니까?

1) 공동생활가정 후 가정복귀

2) 보다 독립적인 주거시설(반독립주거)

3) 혼자 독립생활

4) 동료와 함께 독립생활

5) 결혼

8. 귀하가 이 시설에 입주한 기간이 얼마나 되었습니까?

① 6개월 미만(  )  ② 6개월 - 1년(  )  ③ 1년 이상(  )  ④ 2년 이상(  )

□ 서비스 욕구조사

1. 올해를 돌아볼 때, 서비스의 순위를 정해주세요. 가장 만족스러웠던 서비스는 1위, 가장 불만족스럽고, 개선되었으면 하는 서비스를 8위로 적어 순위를 매겨주세요.

문 항	번 호
주거공간 및 편의환경 개선
다양한 프로그램 (여행, 취미교육프로그램)
가족의 적극적 협조
담당직원과의 의사소통
회원들 간의 의사소통 및 관계향상
자원봉사자나 지역사회와의 교류
회원의 독립지원
음식의 개선

2. 어떠한 의견이라도 시설의 개선을 위해서 하고 싶은 말이 있거나 건의사항이 있으면 적어주세요.

[예시]

4-10.  고충처리대장

2017년 개별 입소자 고충처리 대장

건의 일시	2017.06.30		건의자			000
고충내용	“신규 입소한 000씨가 새벽에 물을 마시고 화장실에 가는 횟수가 너무 잦다보니 잠을 잘 수가 없다. 취업 중이라 숙명을 취하고 출근해야하는데 지장이 된다, 잠을 자지 못하니 예민해지는 것 같다. 방을 바꿔주던가 해결해 주었으면 좋겠다”
처리 일시	2017.07.04	처리자		000	시설장확인		000
처리 결과	000씨가 약부작용으로 물을 자주 마시고 이로 인해 화장실을 자주 가고 있어 같은 방을 쓰고 있는 입소자 ***씨가 불편함을 호소함. 000씨는 취침 전 물병에 물을 담아 잠자리에 두어 주방에 나와 물을 마시지 않아도 되도록 하였음. 또한 잠자리를 조정하여 침실 내 소화장실과 가까운 곳에서 잘 수 있도록 하여 새벽에 방에서 나오지 않아도 되도록 조치함. 고충 건의자인 ***씨도 처리결과에 만족함.

[예시]